Biologie/anatomocytopathologie:
Les actes innovants hors nomenclature désormais financés sur l’activité réelle
source: BIOLOGISTE INFOS août 2015
Une instruction datée du 31 juillet détaille les nouvelles modalités de financement des actes de biologie et d’anatomocytopathologie hors nomenclature (HN) effectués par les établissements de santé, sur l’activité réelle et au titre des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (Merri).
Dans un rapport sur la biologie médicale rendu public en juillet 2013, la Cour des comptes avait recommandé de revoir rapidement le contenu du référentiel des actes hors nomenclature (RHN), en le recentrant sur les actes innovants.
Ces actes HN correspondent aux actes de biologie ou d’anatomopathologie qui ne sont pas encore intégrés par l’assurance maladie à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) ni à la classification commune des actes médicaux (CCAM). Ils sont réalisés en aval de la recherche fondamentale mais leur efficacité clinique et leur utilité clinique et médico-économique sont encore en cours de démonstration, rappelle-t-on.
Contrairement aux médicaments sous autorisation temporaire d’utilisation (ATU) ou ayant bénéficié d’une ATU et en attente de leur agrément, le financement des actes HN effectués par les établissements de santé, sur des crédits Merri, n’était pas optimal jusqu’à présent. La Cour des comptes avait appelé à les financer sur la base de l’activité réelle.
La direction générale de l’offre de soins (DGOS) a donc mené des travaux depuis plusieurs années afin de permettre une juste délégation des crédits Merri. L’instruction détaille la mise en place du référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN) et les conditions d’inscription des actes en son sein.
Les actes innovants de biologie et d’anatomocytopathologie qui y seront inscrits pourront faire l’objet d’une prise en charge financière transitoire par la Merri G03 et d’un recueil prospectif et comparatif de données cliniques ou médico-économiques. Ils sont dispensés de l’obligation d’accréditation. L’inscription est valable pour une durée initiale de trois ans avant une réévaluation qui déterminera si l’acte doit être proposé à la prise en charge par la collectivité, bénéficier d’une période complémentaire maximale de deux ans au sein du RIHN ou en être radié.
Une liste complémentaire pour gérer le stock
L’instruction détaille également la constitution d’une liste «complémentaire transitoire». Cette liste est intégralement constituée du stock d’actes en attente d’évaluation et dont le financement doit basculer vers un mode de droit commun (ville ou hôpital) en cas d’évaluation positive par la Haute autorité de santé (HAS). «Elle a donc pour unique vocation la gestion du stock d’actes jusqu’à épuisement de ce dernier», note la DGOS. «Ces dernières années, un nombre limité d’actes de biologie médicale et d’anatomocytopathologie ont en effet été pris en charge par la collectivité, compte tenu de l’existence d’un goulot d’étranglement administratif», rappelle-t-elle, en évoquant un stock «important».
La liste complémentaire transitoire regroupera les actes HN «susceptibles de faire l’objet d’une proposition de prise en charge ultérieure par la collectivité, compte tenu de leur niveau suffisant de validation clinique estimé par les sociétés savantes de biologie médicale et d’anatomocytopathologie». Sa constitution dès 2015 vise à «ne pas pénaliser la réalisation de ces actes pourtant potentiellement pertinents» et à «ne pas générer de perte de chance pour le patient ou de dépenses injustifiées». Ces actes peuvent ainsi faire l’objet d’une prise en charge financière au titre de la Merri G03. Ils sont soumis à l’obligation d’accréditation.
Instruction n°DGOS/PF4/2015/258 du 31 juillet 2015 relative aux modalités d’identification, de recueil des actes de biologie médicale et d’anatomocytopathologie hors nomenclature éligibles au financement au titre de la MERRI G03. Ils sont soumis à l’obligation d’accréditation.
instruction de la DGOS dans la Documentation professionnelle